Farmakológiai csoport - Antikoagulánsok

Az alcsoportba tartozó gyógyszereket kizárják. Engedélyezze

Leírás

Az antikoagulánsok általában gátolják a fibrin filamentumok megjelenését; megakadályozzák a trombus képződését, segítenek megállítani a már kialakult vérrögök növekedését, fokozzák az endogén fibrinolitikus enzimek vérrögökre gyakorolt ​​hatását.

Az antikoagulánsokat 2 csoportra osztjuk: a) közvetlen antikoagulánsok - gyorsan ható (nátrium-heparin, kalcium-nadroparin, nátrium-enoxaparin stb.), Hatékonyak in vitro és in vivo; b) közvetett antikoagulánsok (K-vitamin antagonisták) - hosszú hatásúak (warfarin, fenindion, acenocoumarol stb.), csak in vivo és látens periódus után hatnak.

A heparin antikoaguláns hatása a véralvadási rendszerre gyakorolt ​​közvetlen hatással társul a hemokoaguláció számos tényezőjével rendelkező komplexek képződése miatt, és az alvadás I., II. És III. Fázisának gátlásában nyilvánul meg. Maga a heparin csak antithrombin III jelenlétében aktiválódik.

Közvetett antikoagulánsok - az oxikumarin, az indandion származékai versenyképesen gátolják a K-vitamin reduktázt, ezáltal gátolják az utóbbi aktiválódását a szervezetben, és leállítják a K-vitamintól függő plazma hemosztázis faktorok szintézisét - II, VII, IX, X.

Antikoagulánsok: nélkülözhetetlen gyógyszerek

Az érrendszeri trombózis okozta szövődmények a szív- és érrendszeri betegségek fő halálozási okai. Ezért a modern kardiológiában nagyon nagy jelentőséget tulajdonítanak az erek trombózisának és embóliájának (elzáródásának) kialakulásának megelőzésében. A véralvadás legegyszerűbb formájában két rendszer kölcsönhatásaként jeleníthető meg: a vérlemezkék (a vérrög képződéséért felelős sejtek) és a vérplazmában feloldott fehérjék - koagulációs faktorok, amelyek hatására a fibrin képződik. A létrejövő trombus fibrinszálakkal összefonódott vérlemezkék konglomerátumából áll.

A vérrögképződés megelőzésére két gyógyszercsoportot alkalmaznak: vérlemezke-gátlók és antikoagulánsok. Trombocitaellenes szerek megakadályozzák a vérlemezkék alvadásának kialakulását. Az antikoagulánsok blokkolják az enzimatikus reakciókat, amelyek fibrinképződéshez vezetnek.

Cikkünkben megvizsgáljuk az antikoagulánsok fő csoportjait, az alkalmazásuk indikációit és ellenjavallatait, mellékhatásait.

Osztályozás

Az alkalmazási ponttól függően megkülönböztetünk közvetlen és közvetett antikoagulánsokat. A közvetlen antikoagulánsok gátolják a trombinszintézist, gátolják a fibrin képződését a fibrinogénből a vérben. A közvetett antikoagulánsok gátolják a véralvadási faktorok képződését a májban.

Közvetlen koagulánsok: heparin és származékai, közvetlen trombininhibitorok és a Xa faktor (az egyik véralvadási faktor) szelektív inhibitorai. A közvetett antikoagulánsok közé tartoznak a K-vitamin antagonisták.

1. K-vitamin antagonisták:
   • Fenindion (fenilin);
   • Warfarin (Warfarex);
   • Acenocoumarol (syncumar).
2. Heparin és származékai:
   • Heparin;
   • Antitrombin III;
   • Dalteparin (Fragmin);
   • Enoxaparin (Anfibra, Hemapaxan, Clexane, Enixum);
   • Nadroparin (fraxiparin);
   • Parnaparin (fluxum);
   • Szulodexid (angioflux, wessel duett f);
   • Bemiparin (tsibor).
3. Közvetlen trombininhibitorok:
   • Bivalirudin (angiox);
   • Dabigatrán-etexilát (pradaxa).
4. Xa faktor szelektív inhibitorok:
   • Apixaban (eliquis);
   • Fondaparinux (arixtra);
   • Rivaroxaban (xarelto).

K-vitamin antagonisták

A trombotikus szövődmények megelőzésének alapja a közvetett antikoagulánsok. Tablettájuk hosszú ideig, ambulánsan is elkészíthető. A közvetett antikoagulánsok használata bizonyítottan csökkenti a pitvarfibrillációval járó thromboemboliás szövődmények (szívroham, stroke) előfordulását és mesterséges szívbillentyűt.

A fenilint jelenleg nem használják a káros hatások magas kockázata miatt. A Synumar hosszú hatású és felhalmozódik a testben, ezért ritkán használják a terápia kontrollálásának nehézségei miatt. A leggyakoribb K-vitamin antagonista a warfarin..

A warfarin a korai (10–12 órával történő beadása utáni) hatásában különbözik a többi közvetett antikoagulánstól, és a nemkívánatos hatások gyors megszűnésével jár, ha csökkentik az adagot vagy a gyógyszert kivonják.

A hatásmechanizmus összefügg a gyógyszer és a K-vitamin antagonizmusával. A K-vitamin részt vesz a véralvadás számos tényezőjének szintézisében. A warfarin hatása alatt ez a folyamat megszakad.

A warfarint a vénás vérrögök kialakulásának és növekedésének megakadályozására írják fel. Hosszú távú terápiában használják pitvarfibrillációban és intracardialis trombus jelenlétében. Ilyen körülmények között jelentősen megnő a szívrohamok és a stroke kockázata, amelyek az erek elzáródásával járnak a levált vérrögök által. A warfarin segít megelőzni ezeket a súlyos szövődményeket. Ezt a gyógyszert gyakran szívinfarktus után alkalmazzák a visszatérő koszorúér-események megelőzésére.

A szelepcsere után a warfarinra a műtét után legalább néhány évig van szükség. Ez az egyetlen véralvadásgátló, amely megakadályozza a vérrögök képződését a mesterséges szívbillentyűkön. Ezt a gyógyszert állandóan szedni kell bizonyos thrombophilia, különösen antiphospholipid szindróma esetén.

A warfarint dilatált és hipertrófiás kardiomiopátiák esetén írják fel. Ezeket a betegségeket a szívüregek kitágulása és / vagy falainak hipertrófiája kíséri, ami megteremti az előfeltételeket az intracardialis trombusok kialakulásához..

A warfarinnal történő kezelés során értékelni kell annak hatékonyságát és biztonságosságát az INR - a nemzetközi normalizált arány - figyelemmel kísérésével. Ezt a mutatót a felvétel 4–8 hetében értékelik. A kezelés során az INR-nek 2,0-3,0-nak kell lennie. Ennek a mutatónak a normál értéke fenntartása nagyon fontos egyrészt a vérzés, másrészt a fokozott véralvadás megelőzése érdekében..

Bizonyos ételek és gyógynövények fokozzák a warfarin hatását és növelik a vérzés kockázatát. Ezek: áfonya, grapefruit, fokhagyma, gyömbérgyökér, ananász, kurkuma és mások. A káposzta, a kelbimbó, a kínai káposzta, a répa, a petrezselyem, a spenót, a saláta leveleiben található anyagok gyengítik a gyógyszer antikoaguláns hatását. A warfarint szedő betegeknek nem kell lemondaniuk ezekről a termékekről, de rendszeresen, kis mennyiségben kell bevenniük őket, hogy megakadályozzák a vér hirtelen ingadozását..

A mellékhatások közé tartozik a vérzés, vérszegénység, helyi trombózis és haematoma. Az idegrendszer aktivitása megzavaródhat a fáradtság, fejfájás és ízzavarok kialakulásával. Néha hányinger és hányás, hasi fájdalom, hasmenés, májműködési zavarok jelentkeznek. Bizonyos esetekben a bőr érintett, a lábujjak lila színűek, paresztéziák, vasculitis, a végtagok hidegsége. Lehetséges allergiás reakció kialakulása viszketés, csalánkiütés, angioödéma formájában.

A warfarin terhesség alatt ellenjavallt. Nem szabad előírni a vérzés veszélyével járó állapotok esetén (trauma, műtét, a belső szervek és a bőr fekélyes elváltozásai). Ne használja aneurysma, pericarditis, fertőző endocarditis, súlyos artériás magas vérnyomás esetén. Ellenjavallat a megfelelő laboratóriumi ellenőrzés lehetetlensége a laboratórium elérhetetlensége vagy a beteg személyiségének jellemzői miatt (alkoholizmus, szervezetlenség, szenilis pszichózis stb.).

Heparin

A véralvadást megakadályozó egyik fő tényező az antithrombin III. A frakcionálatlan heparin a vérben kötődik hozzá, és többször növeli molekuláinak aktivitását. Ennek eredményeként a vérrögök kialakulását célzó reakciók elnyomódnak.

A heparint több mint 30 éve használják. Korábban szubkután adták be. Ma úgy gondolják, hogy a nem frakcionált heparint intravénásan kell beadni, ami megkönnyíti a terápia biztonságosságának és hatékonyságának ellenőrzését. Szubkután alkalmazásra alacsony molekulatömegű heparinok ajánlottak, amelyeket az alábbiakban tárgyalunk.

A heparint leggyakrabban tromboembóliás szövődmények megelőzésére használják akut miokardiális infarktusban, beleértve a trombolízist is.

A laboratóriumi ellenőrzés magában foglalja az aktivált parciális thromboplastin alvadási idő meghatározását. A heparinnal végzett kezelés hátterében 24–72 óra elteltével 1,5–2-szer nagyobbnak kell lennie, mint a kezdeti. Szükséges továbbá a vérlemezkék számának ellenőrzése a vérben, hogy ne hagyja ki a trombocitopénia kialakulását. Általában a heparin terápia 3-5 napig folytatódik az adag fokozatos csökkentésével és további megvonásával.

A heparin vérzéses szindrómát (vérzést) és thrombocytopeniát (a vérlemezkék számának csökkenését okozhatja) okozhat. Hosszan tartó, nagy dózisban történő alkalmazása esetén alopecia (kopaszság), csontritkulás, hipoaldoszteronizmus kialakulása valószínű. Bizonyos esetekben allergiás reakciók, valamint az alanin-aminotranszferáz szintjének emelkedése fordul elő a vérben.

A heparin ellenjavallt hemorrhagiás szindróma és trombocitopénia, gyomorfekély és nyombélfekély, húgyúti vérzés, szívburokgyulladás és a szív akut aneurizma esetén..

Kis molekulatömegű heparinek

Dalteparint, enoxaparint, nadroparint, parnaparint, szulodexidet, bemiparint frakcionálatlan heparinból nyerünk. Ez utóbbitól kisebb molekulatömeg különbözik. Ez növeli a gyógyszerek biztonságát. A cselekvés hosszabbá és kiszámíthatóbbá válik, ezért kis molekulatömegű heparinek alkalmazása nem igényel laboratóriumi kontrollt. Fix dózisú fecskendőkkel végezhető el.

A kis molekulatömegű heparinek előnye, hogy szubkután adják be őket. Ezenkívül lényegesen alacsonyabb a mellékhatások kockázata. Ezért jelenleg a heparin-származékok helyettesítik a heparint a klinikai gyakorlatban..

Alacsony molekulatömegű heparinokat alkalmaznak a tromboembóliás szövődmények megelőzésére a műtétek és a mélyvénás trombózis során. Olyan betegeknél alkalmazzák, akik ágyban vannak, és nagy a kockázata az ilyen szövődményeknek. Ezenkívül ezeket a gyógyszereket széles körben írják elő instabil angina és miokardiális infarktus esetén..

Az ellenjavallatok és a nemkívánatos hatások ebben a csoportban megegyeznek a heparinéval. A mellékhatások súlyossága és gyakorisága azonban sokkal kisebb.

Közvetlen trombin inhibitorok

A közvetlen trombininhibitorok, amint a neve is mutatja, közvetlenül inaktiválják a trombint. Ugyanakkor elnyomják a vérlemezkék aktivitását. Ezeknek a gyógyszereknek a használata nem igényel laboratóriumi ellenőrzést..

A bivalirudint intravénásán adják be akut miokardiális infarktusban a tromboembóliás szövődmények megelőzése érdekében. Ezt a gyógyszert Oroszországban még nem használják..

A Dabigatran (pradaxa) egy tabletta a trombózis kockázatának csökkentésére. A warfarinnal ellentétben nem lép kölcsönhatásba az étellel. A tartós pitvarfibrilláció érdekében folytatják a kutatást ezzel a gyógyszerrel. A gyógyszert Oroszországban engedélyezték.

Xa faktor szelektív inhibitorok

A fondaparinux az antithrombin III-hoz kötődik. Egy ilyen komplex intenzíven inaktiválja az X faktort, csökkentve a trombusképződés intenzitását. Szubkután írják fel akut koszorúér szindróma és vénás trombózis esetén, beleértve a tüdőembóliát is. A gyógyszer nem okoz thrombocytopeniát vagy oszteoporózist. Biztonságának laboratóriumi ellenőrzése nem szükséges.

A fondaparinux és a bivalirudin különösen azoknál a betegeknél javallt, akiknél fokozott a vérzés kockázata. A vérrögök előfordulásának csökkentésével ebben a betegcsoportban ezek a gyógyszerek jelentősen javítják a betegség prognózisát..

A fondaparinux ajánlott akut miokardiális infarktus esetén. Nem használható csak angioplasztikára, mivel a katétereken megnő a vérrögképződés kockázata.

Xa faktor inhibitorok tabletta formájában klinikai vizsgálatokban.

A leggyakoribb mellékhatások: vérszegénység, vérzés, hasi fájdalom, fejfájás, viszketés, fokozott transzamináz aktivitás.

Ellenjavallatok - aktív vérzés, súlyos veseelégtelenség, a gyógyszerkomponensek intoleranciája és a fertőző endocarditis.

K-vitamin antagonisták (AVK)

1. Hatásmechanizmus: az acenokumarol, a fenindion (ritkán használják a túlérzékenységi reakciók gyakori előfordulása miatt) és a warfarin gátolják az aktiválásához szükséges II, VII, IX és X koagulációs faktorok, valamint a C-fehérje és S-protein transzláció utáni módosítását. Az antikoaguláns hatás 3-5 nap múlva jelentkezik; függ az adagtól, valamint a genetikai tényezőktől, az étrendtől, az egyidejűleg szedett gyógyszerektől → fül. 2.34-4 és kísérő betegségek (a hatás fokozódik hosszan tartó antibiotikum-terápia, hasmenés vagy folyékony paraffin alkalmazása során, a K-vitamin endogén forrásának csökkenése következtében).

2.34-4. Táblázat. Klinikailag jelentős kölcsönhatások a K-vitamin antagonistákkal (acenocoumarol, warfarin)

Gyógyszerek / anyagok csoportja

Hatás az AVK antikoaguláns hatására

a mikroorganizmusokat befolyásoló gyógyszerek

A: ciprofloxacin, eritromicin, flukonazol, izoniazid (600 mg / nap), ko-trimoxazol, metronidazol, mikonazol a, vorikonazol

B: amoxacillin klavulánsavval, azitromicin, itrakonazol, ketokonazol, klaritromicin, levofloxacin, ritonavir, tetraciklin

A: griseofulvin, nafcillin, ribavirin, rifampicin

B: dicloxacilin, ritonavir

a szív- és érrendszerre ható gyógyszerek

A: amiodaron, diltiazem, fenofibrát, klofibrát, propafenon, propranolol, szulfinpirazon b

B: kinidin, fluvasztatin, acetilszalicilsav, ropinirol, szimvasztatin

B: bozentán, spironolakton

fájdalomcsillapítók, gyulladáscsökkentő és immunmoduláló gyógyszerek

B: interferon, acetilszalicilsav, paracetamol, tramadol

a központi idegrendszert befolyásoló gyógyszerek

A: alkohol (egyidejűleg májbetegséggel), citalopram, entakapon, szertralin

B: diszulfiram, klórhidrát, fluvoxamin, fenitoin c, triciklusos antidepresszánsok (amitriptilin, klomipramin), benzodiazepinek

A: barbiturátok, karbamazepin

a gyomor-bél traktusban és az ételben ható gyógyszerek

A: cimetidin B, mangó, halolaj, omeprazol

B: grapefruitlé, prokinetika (különösen a ciszaprid)

V: avokádó (nagy mennyiségben), K 1 -vitaminban gazdag ételek, enterális táplálkozás

B: szójatej, szukralfát

V: anabolikus szteroidok, zileuton, zafirlukast

B: fluorouracil, gemcitabin, levamisol fluorouracillal, paklitaxel, tamoxifen, tolterodin, tiamazol, L-tiroxin

B: raloxifen, multivitamin étrend-kiegészítők, influenza vakcina, kelátképző szerek

orális gél és hüvelygömbök

b előbb fokozza, később gyengíti

c jelentése warfarin

g ex. spenót, különböző típusú káposzta (kínai, Sarepta, leveles, göndör és savanyú káposzta), répalevél, kelbimbó, brokkoli, pitypang (levelek), különböző típusú saláta, petrezselyem, spárga, hagyma (mogyoró és medvehagyma), cikória. A fagyasztott ételek általában több K-vitamint tartalmaznak, mint a frissek. A táblázat olyan ételeket tartalmaz, amelyekben 1 pohár (≈250 ml) ≥80 mcg K 1 vitamint tartalmaz (a napi szükséglet 80-120 mcg).

A - az ok-okozati összefüggés nagyon valószínű, B - az ok-okozati összefüggés az alábbiak szerint hihető: Arch. Gyakornok. Med. 2005; 165: 1095-1106, módosítva

2. Acenocoumarol vs warfarin: a legfontosabb különbségek: a vér maximális koncentrációjának eléréséhez szükséges idő (2-3 óra versus 1,5 óra) és a felezési idő (8-10 óra versus 36-42 óra). Intolerancia (például allergiás reakcióval) vagy a stabil INR-értékek elérésének nehézségei esetén az acenocoumarol helyettesíthető warfarinnal (a warfarin adagjai általában 1,5–2-szer magasabbak, mint az acenocoumarolé). Az acenocoumarol az instabil antikoaguláció kockázatának kétszeres növekedésével jár a warfarinnal összehasonlítva.

Ugyanaz, mint a heparinok esetében (kivéve a HIT-t és a veseelégtelenséget), valamint a terhesség első trimeszterében és a szülés előtti utolsó 2-4 hétben. A kezelés során a VKA szoptatható. A beültetett mechanikus szívszeleppel rendelkező terhes nőket szakközpontokba kell irányítani.

Meg kell határozni a protrombin időt (PT), amelyet nemzetközi normalizált arányként (INR) fejezünk ki..

AZ ALKALMAZÁS ÁLTALÁNOS ELVEI top

1. Ha gyors antikoaguláns hatást kell elérni (pl. Az alsó vena cava / PE akut trombózisában) → szükség van AVK alkalmazására heparinnal vagy fondaparinux-szal. Más helyzetekben (például komplikáció nélküli pitvarfibrilláció esetén) csak a VKA indul.

2. Az első 2 nap során - 6 mg és 4 mg acenokumarol, 10 mg és 5 mg warfarin (magasabb telítő dózisokat nem szabad alkalmazni); a 3. napon meg kell határozni az INR-t, és az eredménynek megfelelően kell beállítani a dózist. Idős betegeknél, testsúlyhiányosak, súlyos kísérő betegségek (pl. Szívelégtelenség) vagy sok gyógyszer szedése (gyógyszerkölcsönhatások kockázata) → 4 mg acenokumarollal vagy 5 mg warfarinnal kezdjék. Ha heparinnal / fondaparinux-szal egyidejűleg szedik, ezeket a gyógyszereket meg lehet szüntetni, ha az INR értéket 2 egymást követő napon tartják a célértékeken..

A VKA-t hosszú ideig szedő betegek kezelése

1. Betegképzés → fül. 2.34-5, az INR szisztematikus mérése, rendszeres utólátogatások, valamint a páciens megfelelő tájékoztatása az INR mérésének eredményeiről és az AVK dózis kiválasztásával kapcsolatos döntésekről.

2. A képzett betegeknek lehetővé kell tenniük az INR független meghatározását speciális eszközök (pl. CoaguChek, INRatio2) segítségével, és kiválasztani az AVK dózist. Számítógépes programok is rendelkezésre állnak a gyógyszer megfelelő adagjának kiválasztásának megkönnyítésére (pl. A http://www.globalrph.com/warfarin_nomograms.htm címen). Az ilyen eszköz használatának megvalósíthatóságát elsősorban magas tromboembóliás kockázattal rendelkező betegeknél kell értékelni, akik fogyatékosságuk, a klinikától való nagy távolság vagy más okok miatt (például az aktivitás típusa miatt) valószínűleg megszakítják a VKA alkalmazását, valamint olyan betegeknél, akiknek az egész életen át tartó antikoaguláns terápia javallata van. terápia.

3. Azoknak a betegeknek, akik hosszú ideje szedik az AVK-t, viszonylag állandó mennyiségű vitamintartalmú ételt kell fogyasztaniuk. K 1 → fül. 2.34–4.

4. Állandó VKA-dózist szedő betegeknél az INR-értéket legalább 4 hetente kell meghatározni. (amikor a VKA-t VTE-re szedik, ez 8 hetente megengedett), gyakrabban (1-2 hetente) - ingadozó INR-értékekkel és a terápiás határokon túl, valamint egyidejűleg antitrombocitás szerekkel vagy szívelégtelenséggel (II - III) FC NYHA). Egyidejűleg, hosszú távon (5-7 napnál hosszabb ideig), más VKA-val kölcsönhatásba lépő gyógyszerekkel (különösen antibiotikumokkal) együtt szedve → ellenőrizni kell az INR-t.

5. Ha egy stabil, korábbi INR-értékű páciensnek egyetlen eredménye ≤0,5 alacsonyabb vagy magasabb, mint a célérték → folytassa a VKA-kezelést az előző dózissal, és 1-2 hét után határozza meg újra az INR-t.

Taktika alacsony INR értékeken

1. 5-20% -kal növelheti az adagot, figyelembe véve a héten bevett teljes adagot.

2. Alternatív módszer az INR gyakoribb meghatározása, arra számítva, hogy az értékek visszatérnek a célértékekhez anélkül, hogy megváltoztatnák a gyógyszer adagját.

3. Győződjön meg arról, hogy a beteg betartja az étrendi ajánlásokat (különösen a kiegyensúlyozott étrendet); a sok K-vitamint tartalmazó zöldségfélék fogyasztásának korlátozása átlagosan 0,5-gyel növeli az INR-t. A gyakorlatban az INR jelentős csökkenése figyelhető meg a rifampicin-kezelés során.

4. A heparin rutinszerű további adagolása nem ajánlott olyan betegeknél, akiknek korábbi INR-értéke van, és akiknek egy elemzése eredménye a terápiás határérték alatt volt; ilyen esetekben INR-ellenőrzés szükséges 7 nap után.

Taktika magas INR értékeken

2.34-6. Táblázat. Hatás taktikája magas INR értékekkel

2) ne írja fel rutinszerűen a K 1 vitamint

INR 6,0-10,0 vérzés nélkül

1) tartózkodnia kell az AVK szedésétől, amíg az INR nem csökken 2,0-3,0 a értékre

2) felírhat p / o b 2,5-5 mg K 1 -vitamint

INR> 10 vérzés nélkül

1) tartózkodnia kell az AVK szedésétől

2) írjon fel p / o b 2,5-5 mg K 1 vitamint

az AVK-hoz társuló súlyos vérzés

1) tartózkodnia kell az AVK szedésétől

2) azonnal semlegesítse az antikoaguláns hatást, előnyösen protrombin faktorok (CPC) koncentrátumának bevezetésével, mint a frissen fagyasztott plazma e

3) életveszélyes vérzés és más hatékonyabb eszköz hiányában rekombinált VIIa faktort kell bevezetni

4) adjon hozzá 5-10 mg K 1 vitamint lassú intravénás infúzió formájában

a Általában egy 1-2 napos szünet elegendő.

b Nagy dózisú K 1 -vitamin használata ~ 7 napig tartó VKA-rezisztenciát eredményezhet.

a Egyes szakértők (köztük az ACCP [ACCF]) nem javasolják a K 1-vitamin rutinszerű beadását.

d Ha az INR értéke> 6,0, a protrombin faktorok koncentrátumának 50 NE / ttkg dózisban történő beadása az INR-t általában 10-15 percen belül normalizálja; ilyen kezelésre különösen koponyaűri vérzés vagy más életveszélyes vérzés esetén van szükség.

e A frissen fagyasztott plazma optimális dózisát nem határozták meg, általában 10–15 ml / ttkg transzfúziót végeztek (1 egység egyenlő ~ 200 ml-rel). Az INR normalizálásáig eltelt idő sokkal hosszabb, mint a CPC bevezetése után.

AVK - K-vitamin antagonista (acenocoumarol, warfarin) az ACCP ajánlásai szerint [ACKF]

Taktika AVK és antiagregáns szerek egyidejű alkalmazásával

1. Az antitrombocyta-kezelés időtartama a stent elhelyezése után pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél, akik hosszú távú antikoaguláns terápiát igényelnek (→ 2.34-7. Táblázat). Az ESC szabványai (2016) a NOAC vagy a VKA alkalmazását javasolják ASA-val és P2Y12-gátlóval végzett hármas terápiában egy hónapig, magas vérzési kockázat mellett; és 6 hónapon belül, alacsony a vérzés kockázata. Ezután folytassa az antikoaguláns terápiát, beleértve a klopidogrelt vagy az ASA-t (a prasugrel vagy a ticagrelor antikoagulánssal jelenleg nem elfogadható), legfeljebb 12 hónapig. Kábítószer-eluáló stentek ajánlottak hosszú távú antikoaguláns kezelést igénylő betegek számára. A NOAC PCI-ben átesett AF-betegek kezelésére vonatkozó EHRA (2018) irányelvei szerint a dabigatran napi kétszer 150 mg kettős terápia részeként (P2Y12 inhibitorral) tűnik a legelőnyösebb választás a hármas terápiával szemben a legtöbb beteg esetében, míg kettős terápia 110 mg dabigatránnal vagy 15 mg rivaroxabánnal (10 mg károsodott vesefunkciójú betegeknél) lehetséges alternatívának tűnik a magas vérzési kockázatú betegek számára.

2.34-7. Táblázat. Ajánlások antikoaguláns kezelésre szívkoszorúér stentelés után pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél, akiknek közepes vagy nagy a tromboembóliás szövődmények kockázata (orális antikoaguláns terápiát igényelnek)

alacsony a vérzés kockázata a

BMS vagy DES következő generáció (ajánlott) b

1 hónap: hármas terápia c - OAK d, e + ASA 75-100 mg / nap + klopidogrel 75 mg / nap + gyomorvédelem e

majd 12 hónapig: KLA g + 1 vérlemezke-ellenes gyógyszer (ASA 75-100 mg / nap vagy clopidogrel 75 mg / nap)

hosszú távú alkalmazás: monoterápia OAC g, e

akut koszorúér szindróma

BMS vagy DES következő generáció (ajánlott) b

6 hónap: hármas terápia - UAC g, e + ASA 75-100 mg / nap + klopidogrel 75 mg / nap + gyomorvédelem e

majd 12 hónapig: KLA g + 1 vérlemezke-ellenes gyógyszer (ASA 75-100 mg / nap vagy clopidogrel 75 mg / nap)

hosszú távú alkalmazás: monoterápia OAC g, e

magas a vérzés kockázata a

BMS / DES következő generáció

1 hónap: hármas terápia c - OAK d, e + ASA 75-100 mg / nap + klopidogrel 75 mg / nap + gyomorvédelem e

majd 6 hónapig: KLA g + 1 vérlemezke-gátló gyógyszer (ASA 75-100 mg / nap vagy clopidogrel 75 mg / nap)

hosszú távú alkalmazás: monoterápia OAC g, e

akut koszorúér szindróma

BMS / DES következő generáció

1 hónap: hármas terápia - UAC g, e + ASA 75-100 mg / nap + klopidogrel 75 mg / nap + gyomorvédelem e

majd 12 hónapig: KLA g + 1 vérlemezke-ellenes gyógyszer (ASA 75-100 mg / nap vagy clopidogrel 75 mg / nap)

hosszú távú alkalmazás: monoterápia OAC g, e

összehasonlítva az akut koszorúér-szindróma vagy a sztent trombózis kockázatával

b Az új generációs DES (everolimusszal vagy zotarolimusszal) előnyben részesíti a BMS-t (alacsony a vérzés kockázata).

a Fontolja meg a kettős terápiát (OAC + ASA vagy klopidogrél). ACS után szenvedő betegeknél, különösen, ha nem végeztek stent beültetést.

A PLA-t alacsonyabb dózisokban kell alkalmazni: dabigatran 110 mg 2x naponta, rivaroxaban 20 mg 1x naponta vagy 15 mg 1x naponta (ha a kreatinin clearance 30-49 ml / perc), apixaban 5 mg 2 × c naponta vagy 2,5 mg 2x naponta (ha a következő kritériumok közül ≥2 teljesül: életkor ≥80 év, testtömeg ≤60 kg, szérum kreatinin-koncentráció ≥1,5 mg / dl (133 μmol / L), különösen azoknál a betegeknél, akiknél magas a vérzés kockázata.

e protonpumpa inhibitor

f A koszorúér-események magas kockázatával járó betegeknél (olyan tényezők, amelyek az iszkémiás események megismétlődésének magas kockázatával járnak olyan betegeknél, akik komplex PCI-n estek át: korábbi stent-trombózis a megfelelő antiagregatív terápia ellenére, stent beültetése az utolsó szabadalmi koszorúérbe, multivessel-betegség, különösen cukorbetegség, CKD (azaz 60 mm-es kreatinin-clearance, krónikus teljes elzáródás kezelése) kettős terápia (CBC + ASA vagy klopidogrel) fontolóra vehető.

ASA - acetilszalicilsav, BMS - csupasz fém stent, OAC - orális antikoaguláns, DES - gyógyszer eluáló stent, NOAC - új orális antikoagulánsok, nem K-vitamin antagonisták, AVK - K-vitamin antagonista

az ESC ajánlásai alapján (2016 és 2017) módosítva

2. Azok a tényezők, amelyek növelik a vérzés kockázatát a VKA és a vérlemezke-gátlók szedése közben:

1) életkor> 75 év;

3) krónikus vesebetegség (kreatinin-clearance 3. A koszorúér-angiográfia során a radiális artérián keresztül történő hozzáférés ajánlott.

Orális antikoaguláns pótlás kezelése

1. A VKA-t szedő betegeknek felírható rivaroxaban INR ≤3,0, apixaban pedig INR ≤2,0.

2. A dabigatran, a rivaroxaban vagy az apixaban AVK-val történő cseréjéhez a kezdeti szakaszban két gyógyszer (AVK és NOAC) együttes bevitele szükséges 3-5 napig, amíg az INR nem hosszabbodik meg> 2,0-re (az AVK következő adagja előtt mérve)..

A VKA leállításának elvei invazív beavatkozások előtt

1. A VKA beadásának megszakításáról az orvos (leggyakrabban sebész vagy aneszteziológus) a pácienssel együtt dönt a vizsgálat után:

1) a VKA bevitel megszakításával járó thromboemboliás szövődmények kockázata → fül. 2.34-8:

2.34-8. Táblázat. A vénás vagy artériás thromboemboliás szövődmények kockázati rétegződése azoknál a betegeknél, akik folyamatosan VKA-t szednek

Jelzések az AVK kinevezésére

A thromboemboliás epizód becsült kockázata

mechanikus szívbillentyű

kétfejű mechanikus aorta szelepprotézis a stroke további kockázati tényezői nélkül

kétfejű mechanikus aorta szelepprotézis és a felsorolt ​​rizikófaktorok egyike: pitvarfibrilláció, korábbi stroke vagy átmeneti agyi iszkémia, artériás magas vérnyomás, diabetes mellitus, pangásos szívelégtelenség, életkor> 75 év

mechanikus mitrális szelep protézis; régi típusú mechanikus aorta szelepprotézis (golyó, forgótárcsa); stroke vagy átmeneti agyi ischaemia az elmúlt 6 hónapban.

0 pont a CHA 2 DS 2 -VASc skálán anamnézisben stroke vagy átmeneti agyi ischaemia nélkül

1 pont a CHA 2 DS 2 -VASc skálán

≥2 pont a CHA 2 DS 2 -VASc skálán; az elmúlt 3 hónapban. stroke vagy átmeneti agyi ischaemia;

reumás szívbetegség

a VTE egyetlen epizódja> 12 hónap. ezelőtt még nincsenek egyéb kockázati tényezők a VTE számára

epizódja az elmúlt 3–12 hónapban. vagy visszatérő VTE;

a trombofília kedvezőbb formái (pl. a protrombin gén heterozigóta mutációja a G20210A vagy Leiden V faktor);

rosszindulatú daganat (kezelés az elmúlt 6 hónapban vagy a palliatív kezelés szakasza)

a VTE epizódja az elmúlt 3 hónapban;

súlyos thrombophilia (pl. antitrombin, C- vagy S-fehérje hiány, antifoszfolipid szindróma vagy több rendellenesség kombinációja)

CHA 2 DS 2 -VASc skála - egyenként 1 pont szívelégtelenség, artériás hipertónia, 65–74 éves kor, cukorbetegség, érrendszeri betegségek, női nem esetében; 2 pont stroke vagy átmeneti ischaemiás roham (TIA) esetén, életkor> 75 év

a) alacsony kockázatú → profilaktikus dózisban használhatja az LMWH s / c-t;

b) mérsékelt kockázat → Az LMWH-t szubkután alkalmazzák terápiás dózisban (lehetőleg) UFH in / in vagy LMWH szubkután profilaktikus dózisban;

c) magas kockázatú → LMWH-t szubkután alkalmazzák terápiás dózisban (lehetőleg) UFG i / v;

2) a műtéttel járó vérzés kockázata

a) magas kockázatú - nagy érrendszeri műtétek, nagy ortopédiai műtétek, hasi vagy mellkasi szervek műtéte (beleértve a szívműtétet), idegsebészet, prosztatektómia, hólyagműtét, polipektómia, IVR / cardioverter defibrillátor beültetés, biopszia nem összenyomható szövet (pl. máj, prosztata, hörgők, vese, csontvelő), egy összenyomhatatlan artéria defektje → általában meg kell szakítani az antikoaguláns kezelést;

b) alacsony kockázatú - pl. műtétek a szájüregben (beleértve 1-2 fog eltávolítását), ízületi szúrás, kisebb bőrműtétek (pl. anyajegy eltávolítása), hernioplasztika, koszorúér-angiográfia, diagnosztikus endoszkópia (beleértve biopsziával is), szürkehályog műtéti kezelése, perkután abláció → az antikoaguláns kezelés megszakítása leggyakrabban felesleges. A foghúzás után javasolható a száj öblítése tranexánsavval és a műtét után 30 percig jég alkalmazása az arcán; a foghúzás utáni varrás nem csökkenti a vérzés kockázatát.

2. Átmeneti szünet az AVK alkalmazásában:

1) az acenokumarolt 2-3 nappal, a warfarint pedig 5 nappal a műtét előtt törlik, amely lehetővé teszi az INR normál értékre történő visszaállítását;

2) ha a VKA törlésre kerül, de az INR ≥1,5 nappal a műtét előtt 1-2 nappal a műtét előtt → felírhat p / o 1-2 mg vit. K1;

3) sürgősségi művelet előtt, ha szükséges az AVK antikoaguláns hatásának gyors semlegesítése → 2,5–5 mg vit. 1 p / o vagy i / v értékre. Ha szükséges az antikoaguláns hatás azonnali semlegesítése → adja be a protrombin komplex faktorok koncentrátumát; a frissen fagyasztott plazma transzfúziója hosszabb ideig tart.

3. Heparin alkalmazása a VKA szünetében (úgynevezett átmeneti terápia):

1) azok a betegek, akik terápiás dózisban kapnak LMWH s / c-t → az LMWH utolsó injekcióját a műtét előtt 24 órával a napi LMWH-dózis körülbelül felének dózisával végezzük;

2) UFH IV-ben részesülő betegeknek → a műtét előtt ~ 4 órára le kell mondaniuk a bevezetést.

Az átmeneti terápiában egyre inkább az LMWH közepes dózisait alkalmazzák a terápiás adagok helyett. Jelenleg az a vélemény uralkodik, hogy a perioperatív vérzés magas kockázata miatt az átmeneti terápia alkalmazását csak a rendkívül magas tromboembóliás kockázattal rendelkező betegek esetében szabad korlátozni, azaz ha a következő kritériumok közül ≥ 1 van:

1) anamnézisében előforduló thromboemboliás szövődmények az antikoaguláció megszakítása vagy megfelelő antikoaguláns kezelés alatt;

2) VTE az elmúlt 3 hónapban;

3) thrombophilia - antifoszfolipid szindróma, antithrombin hiány, protein C hiány, protein S hiány;

4) ischaemiás stroke vagy TIA az elmúlt 3 hónapban;

5) friss (4. Az antikoaguláns kezelés folytatása műtét után:

1) olyan betegek, akik kisebb invazív beavatkozások után terápiás dózisban kaptak LMWH s / c-t terápiás dózisban az AVK szedésének szünetében → a műtét után ~ 24 órán belül folytathatja az LMWH bevezetését megfelelő hemosztázissal;

2) a betegek nagy invazív beavatkozások vagy műtétek után, amelyek magas vérzési kockázattal járnak, LMWH-t szubkután vagy UFH-t kapnak intravénásan terápiás dózisokban a VKA szünetében, → az LMWH-t subcutan vagy UFH-t intravénásan kell beadni terápiás dózisban 48–72 órával a műtét után megfelelő vérzéscsillapítással; alternatív módszer az LMWH s / c vagy UFH i / v alkalmazása profilaktikus dózisban; az is megengedett, hogy a műtét után ne írjon fel heparint azonnal;

3) A VKA-kezelés megfelelő műtét után 12-24 óra múlva (pl. Ugyanaznap este vagy másnap reggel) folytatható. A VKA beadásának folytatását el lehet halasztani, ha a beteg klinikai állapota ezt megköveteli..

Antikoagulánsokat rendszeresen szedő nők terhessége.

1. Azoknál a nőknél, akik folyamatosan szedik a VKA-t és terhességet terveznek, ajánlott kényelmes és biztonságos módszerként (azon feltételezés alapján, hogy a VKA biztonságosan alkalmazható a terhesség első 4-6 hetében), a terhességi teszt rendszeres megismétlésével, és ha ez bekövetkezik, az AVK cseréje NMH-val vagy NFG-vel.

2. Alternatív módszer: a VKA helyettesítése LMWH-val, mielőtt megpróbálna teherbe esni.

3. Azoknál a nőknél, akik a beültetett mechanikus szívszeleppel kapcsolatban folyamatosan szedik a VKA-t, az ACKF ajánlásai javasolják a VKA helyettesítését LMWH-val terápiás dózisokban (az anti-Xa aktivitás ellenőrzése alatt) vagy UFH-val a terhesség teljes időtartama alatt, vagy az LMWH vagy UFH alkalmazását az első 13 hét terhesség alatt, majd ezt követően ~ 36 hétig AVK-val helyettesítették. komplikáció nélküli terhesség. Ugyanakkor az EOC ajánlásai szerint előnyösebb a VKA-val történő kezelés folytatása a terhesség alatt, mivel az LMWH a VKA-hoz képest alacsonyabb hatékonyságú a mesterséges szelepes trombózis megelőzésében..

1. Vérzéses szövődmények: taktika → fül. 2.34-3.

2. Teratogenitás: az acenocoumarol és a warfarin átjut a placentán, és megzavarva a fehérjék γ-karboxilezését, pontszerű chondrodysplasia-t és az orr fejletlenségét okozhatja azoknál a gyermekeknél, akiknek az anyja a terhesség 6.-12. Az idegrendszer rendellenességeinek eseteit olyan gyermekeknél is leírták, akiknek anyja AVK-t szedett a terhesség első és második trimeszterében. Ugyanakkor az ESC (2016) ajánlásai lehetővé teszik az AVK szedését időnként, kivéve a terhesség első trimeszterét és a szülés előtti utolsó 2-4 hetet..

3. Bőrnekrózis: ritka (főleg C-protein- vagy S-fehérjehiányos egyéneknél), leggyakrabban a nők törzsén, a VKA szedésének 3. és 8. napja között. Ennek oka a szubkután zsír kapillárisainak és venulusainak trombózisa. Amikor megjelenik egy →, az AVK-t néhány napra vagy hétre heparinnal kell helyettesíteni; ha hosszú távú antikoagulációra van szükség, akkor folytatni kell az AVK szedését, kezdve egy kis dózissal és fokozatosan növelve. Súlyos esetekben a C-fehérje hiányban szenvedő betegeknek fehérje C koncentrátumot kell kapniuk. A dabigatran biztonságos alkalmazásáról olyan betegeknél is beszámoltak, akiknek fehérje C hiánya társult bőrelhalással..

4. Allergiás reakciók: leggyakrabban urticaria.

5. Májkárosodás: a betegek ~ 1% -ában, főleg látens májbetegségben, pl. krónikus vírusos hepatitis; az aminotranszferázok aktivitásának növekedése a plazmában átmeneti jellegű, és a mutatók normalizálása 2 héten belül bekövetkezik. a VKA kezelés abbahagyása után.

K-vitamin antagonisták - a gyógyszerek ATC osztályozása

A webhely ezen része a B01AA K-vitamin antagonisták csoportjába tartozó információkat tartalmaz. Az egyes gyógyszereket az EUROLAB portál szakemberei részletesen leírják..

Az anatómiai terápiás kémiai osztályozás (ATC) egy nemzetközi gyógyszerosztályozási rendszer. Latin név - anatómiai terápiás vegyi anyag (ATC). Ezen rendszer alapján az összes gyógyszert fő terápiás felhasználásuk szerint csoportokra osztják. Az ATC osztályozás világos, hierarchikus felépítésű, ami megkönnyíti a megfelelő gyógyszerek megtalálását.

Minden gyógyszernek megvan a maga farmakológiai hatása. A megfelelő gyógyszerek helyes azonosítása alapvető lépés a betegségek sikeres kezelésében. Bizonyos gyógyszerek alkalmazása előtt a nemkívánatos következmények elkerülése érdekében forduljon orvosához és olvassa el a használati utasítást. Fordítson különös figyelmet a más gyógyszerekkel való kölcsönhatásokra és a terhesség alatti alkalmazás feltételeire.

K-vitamin antagonisták

Az indirekt antikoagulánsok (ACND) a K-vitamintól függő koagulációs faktorok szintézisének gátlói, K-vitamin-antagonisták, orális antikoagulánsok (orális antikoagulánsok). A kémiai szerkezettől függően 2 anyagcsoportot különböztetünk meg:

a) 4-oxikumarin-származékok - neodikumarin, syncumar, warfarin;

b) indandionszármazék - fenilin.

A 4-hidroxi-kumarin és az indandion származékait hagyományosan K1-vitamin antagonistának nevezik.

A cselekvés mechanizmusa

Hatásuk mechanizmusa összefügg a K-vitamin epoxid-reduktáz gátlásával, amely megakadályozza a K1-epoxid helyreállítását a K-vitamin aktív formájába, és blokkolja a II, VII, IX, X faktorok szintézisét. Így gátolják a májban a K-vitamintól függő protrombin szintézisét, valamint a prokonvertin és számos más tényező (ezeknek a tényezőknek a tartalma a vérben csökken). A heparinnal szemben a közvetett antikoagulánsok csak egy egész szervezetben hatékonyak. Az AKND gátolja azt az enzimet, amely a K-vitamint epoxi formájává alakítja, ami számos májban képződő koagulációs faktor (protrombin, VII, IX és X) karboxilezéséhez szükséges. Ennek eredményeként részben dekarboxilezett fehérjék szintetizálódnak csökkent koagulációs aktivitással. Ezzel együtt gátolják az antikoaguláns tulajdonságokkal rendelkező C és S fehérjék karboxilezését..

Az AKND fogadására adott választ meghatározó tényezők:

• genetikai;
• az alapbetegségek és az ezzel járó betegségek jellege;
• kölcsönhatás más gyógyszerekkel;
• étrend jellemzői;
• a laboratóriumi ellenőrzési módszerek pontatlansága (például lupus antikoaguláns jelenlétében);
• az orvosi ajánlások be nem tartása.

Az AKND hatását gyengítő tényezők:

• megnövekedett K-vitamin bevitel az élelmiszerből (beleértve az étrend-kiegészítőket is);
• gyógyszerkölcsönhatások (fokozott kötés a belekben, citokróm P450 indukciója a májban, egyéb mechanizmusok);
• krónikus alkoholizmus (fokozott májelszámolás);
• genetikai rezisztencia;
• csökkent a véralvadási faktorok és a K-vitamin katabolizmusa (hypothyreosis).

Az AKND hatását fokozó tényezők:

• elégtelen K-vitamin bevitel étkezésből (parenterális táplálás);
• a K-vitamin elégtelen felszívódása a belekben (malabszorpciós szindróma, az epeutak elzáródása);
• gyógyszerkölcsönhatások (az AKND metabolizmusának gátlása, a K-vitamin kialakulásának gátlása a belekben, egyéb mechanizmusok);
• genetikai jellemzők (a IX-es koagulációs faktor propeptid mutációja);
• a véralvadási faktorok szintézisének károsodása (májbetegség);
• a véralvadási faktorok és a K-vitamin fokozott katabolizmusa (hipermetabolikus állapotok - láz, hyperthyreosis).

A warfarin a legstabilabb antikoaguláns hatást és a legnagyobb biztonságot nyújtja az egyéb AKND-vel összehasonlítva. Ebben a tekintetben a klinikai gyakorlatban a legszélesebb körben használják.

Az AKND adagolásának jellemzői:

• A kezelés kezdetén a gyógyszereket átlagos fenntartó dózisban kell felírni (warfarin esetében kb. 5 mg). Az INR ≥2 4-5 nap múlva várható. Időseknél, alultápláltsággal, máj- és vesebetegséggel, az AKND hatását fokozó gyógyszerek alkalmazása, a vérzés fokozott kockázata alacsonyabb kezdő adagokat alkalmaz. Az elért INR függvényében az AKND dózisa növelhető vagy csökkenthető..
• Az INR-t a kezelés megkezdése előtt, majd naponta határozzuk meg, amíg a mutató terápiás értéke két egymást követő napon megmarad. Az elkövetkező 1-2 hétben az INR-értéket ajánlott 2-3 r / hét, majd ritkábban meghatározni (a gyakoriság az eredmény stabilitásától függ). A kívánt INR-értékek fenntartása mellett a meghatározások gyakorisága 1 r / hó-ra csökken. Az INR további ellenőrzésére van szükség károsodott májműködés, interakciós betegségek előfordulása, az AKND hatékonyságát befolyásoló gyógyszerek alkalmazása, az étrend kifejezett változásai (különösen a saláták és zöldségek) és az alkoholfogyasztás jellege esetén. Amikor az AKND dózisa megváltozik, ismét meg kell határozni az INR értékét.

Ha az antikoagulánsok gyors hatásának megkezdésére van szükség, akkor az AKND-vel egyidejűleg direkt hatású gyógyszereket (a heparin terápiás dózisa) írnak fel. A heparin legkorábban 4 nap elteltével törölhető, és csak akkor, ha az AKND stabil terápiás hatása érhető el (INR a terápiás tartományban két egymást követő napon).

Farmakokinetika

A hatás megjelenésének sebessége függ az AKND hatásának jellemzőitől és a korábban kialakult magas fokú koagulációs faktorok vérében való megőrzésének idejétől. T_1/2 a VII, IX és X faktor 6-24 óra, a protrombin - körülbelül 60-72 óra Az AKND antikoaguláns hatása elsősorban a protrombin-tartalom csökkenésével jár. T_1/2 a C-fehérje körülbelül 8 óra, ezért ezen antikoaguláns fehérje hiányában szenvedő betegeknél a vér tartalmának kifejezett csökkenése előfordulhat az AKND kielégítő antitrombotikus hatásának megjelenése előtt (a IX, X és II működési faktorok szintjének csökkenése). Az AKND orálisan alkalmazva gyorsan és szinte teljesen felszívódik, és több mint 90% -a kötődik a vérfehérjékhez (főleg az albuminhoz). Ismételt felvételkor halmozott fel. A májban metabolizálódva az inaktív metabolitok a vesén keresztül választódnak ki.

A varfarin jól felszívódik az emésztőrendszerből. A biohasznosulás körülbelül 100%. A maximális hatás elérése körülbelül 4 napot vesz igénybe. A gyógyszer legfeljebb 97% -a kötődik a vérplazma fehérjéihez. Legtöbbje a májban metabolizálódik. A metabolitoknak gyakorlatilag nincs antikoaguláns aktivitás. A varfarint és metabolitjait főleg a vesék választják ki (

92%). A véralvadás helyreállítása a gyógyszer beadásának leállítása után körülbelül 4 nap múlva következik be. A hatás kiszámíthatatlansága a warfarin rögzített dózisának alkalmazásakor, a hatás sok tényezőtől való függése és az antikoaguláció szintjének ezzel kapcsolatos változékonysága határozza meg a koagulológiai kontroll szükségességét az AKND (warfarin) alkalmazásakor. A hatékonyság és a biztonság ellenőrzésének módszere a nemzetközi normalizált arány (INR), amelyet a következő képlet határoz meg:

INR = (a beteg PT / átlagos normál PT) MI, ahol

PT - protrombin idő,

MIC - az alkalmazott tromboplasztin nemzetközi érzékenységi mutatója.

Az INR kiszámításához rendelkeznie kell egy ismert MIC (a gyártó által megadott) tromboplasztinnal. Az indikációktól függően a gyakorlatban általában három INR-értéktartományt alkalmaznak: 2,5-3,5 (átlagosan 3), 2-3 (átlagosan 2,5), és egyes esetekben kevesebb, mint 2. Az ACND hatékonysága és biztonságossága közvetlenül függ a terápiás INR-értékek fenntartása. Az INR növekedésével nő a vérzés kockázata, és 3-nál nagyobb INR esetén ez különösen magas lesz.

Ha az INR kisebb, mint 2, akkor az AKND hatékonysága érezhetően csökken. Az INN kontroll nélküli AKND-t rendkívül ritkán alkalmazzák (mini-adag warfarin a központi vénába helyezett katéter trombózisának megelőzésére). Az AKND képesek gyorsan elnyomni a teljes értékű véralvadási faktorok szintézisét a májban, azonban az elhúzódó T_1/2 keringő protrombin, a teljes antikoaguláns hatás legalább 4 nap alatt nyilvánul meg. Az antikoaguláns C-fehérje vérszintjének gyors csökkenése, amelynek rövid a T-je_1/2, hiperkoagulálhatóságot és trombotikus szövődményeket okozhat az AKND alkalmazásának megkezdése utáni első 36 órában.

Az ilyen szövődmények tényleges veszélye a C-protein-hiányban szenvedő betegeknél fennáll, megelőzhető az AKND alkalmazásának alacsony dózisokkal történő megkezdésével és a heparin egyidejű alkalmazásával. Ugyanakkor a heparin alkalmazása az AKND dózisának kiválasztásának kezdetén olyan betegeknél, akiknek nincs ismert protein-C hiánya vagy egyéb trombofíliája, indokolatlannak tekinthető. Az AKND magas kezdeti dózisai nem gyorsítják a protrombinszint csökkenését, de egy teljes antitrombotikus hatás kialakulásával a hipokoaguláció szintje gyakran túlzott (INR> 3). Ezért az AKND terhelő (sokk) dózisainak használata nem ajánlott..

Helyezzük a terápiába

Az AKND kardiológiai és műtéti kinevezésének indikációi:

• a vénás tromboembólia megelőzése és kezelése;
• artériás tromboembólia megelőzése és kezelése magas kockázatú betegeknél (szívprotézisek, szívbillentyűk, pitvarfibrilláció, potenciálisan embológiás trombus a bal kamrai üregben);
• a szívinfarktus másodlagos megelőzése;
• trombózis megelőzése antifoszfolipid szindrómában;
• a trombotikus szövődmények megelőzése a katéter hosszan tartó jelenlétével a központi vénában.

Elviselhetőség és mellékhatások

A 4-hidroxi-kumarinok és az indandion-származékok mellékhatásai hasonlóak. Leggyakrabban vérzik. A fő kockázati tényezők a következők:

• antikoagulációs intenzitás (INR értékek);
• kísérő betegségek (veseelégtelenség stb.);
• gyógyszerkölcsönhatások;
• 65 év feletti életkor;
• anamnézisében stroke vagy gasztrointesztinális vérzés volt.

A 3-nál kisebb INR értékű vérzés gyakran traumával, a vérveszteség forrásának jelenlétével jár a gyomor-bél traktusban vagy a húgyutakban. A K-vitamint az AKND hatásának gyors kiküszöbölésére használják₁, valamint hiányzó koagulációs faktorokat tartalmazó friss fagyasztott plazma vagy protrombin komplex koncentrátum intravénás beadása. K-vitamin₁ felhalmozódik a májban, és 5 mg-nál nagyobb adagban történő alkalmazása akár 1 hétig immunitást is okozhat az AKND-vel szemben.

Egyéb mellékhatások:

• allergiás reakciók;
• bőr nekrózis (a kezelés kezdetén jelentkezik a bőr alatti zsírban lévő vénák és kapillárisok trombózisa miatt; a kockázat megnő a C és S fehérje hiányával);
• fejfájás, aszténia, letargia, láz;
• étvágytalanság, hányinger, hányás, hasmenés, hasi fájdalom, ízzavarok, szájfekélyek;
• paresztézia, csontritkulás;
• priapizmus;
• kiütés, dermatitis, bullous kiütés, viszketés, kopaszság;
• koleszterin mikroembólia (általában több hetes kezelés után);
• leukopenia, agranulocytosis, leukemoid reakciók;
• májműködési zavar, fokozott aminotranszferáz aktivitás, sárgaság, toxikus hepatitis;
• károsodott vesefunkció.

Ellenjavallatok és figyelmeztetések

A kinevezés ellenjavallatai:

• Túlérzékenység.
• Vérzéses diatézis.
• Nagy a vérzés kockázata.
• Koponyaűri vérzés.
• Súlyos, nem kontrollált artériás hipertónia.
• Súlyos májkárosodás.
• Bakteriális endocarditis.
• A hirtelen esések története vagy a hirtelen esések fokozott kockázata.
• Terhesség, különösen az első trimeszter és a harmadik trimeszter második fele.
• Az orvosi ajánlások be nem tartása.
• Képtelenség az INR ellenőrzésére.

A 75 év feletti betegek érzékenyebbek az AKND működésére (a clearance csökkenése), idős korban megnő a vérzéses szövődmények kockázata. Ezért ezeknél a betegeknél ajánlott az INR-t a terápiás tartomány alsó határán tartani (megnövekedett vérzési kockázattal, még valamivel kevesebbel), gondosan figyelemmel kísérni az INR-t, elkerülni annak túlzott növekedését, valamint rendszeresen újraértékelni az AKND alkalmazásának szükségességét, valamint az előnyök és kockázatok arányát. Az AKND hatékony dózisának alkalmazásakor fontos elkerülni a traumát (beleértve az ínyt is a fogmosáskor), az intramuszkuláris injekciók nem kívánatosak.

A műtét előtt szükség lehet az AKND törlésére. A warfarin vételét 4-5 napra abbahagyják, és a beavatkozást az INR normalizálása után (kevesebb, mint 1,2) hajtják végre. Ebben az esetben a páciens körülbelül 2-3 napig védtelen. A gyógyszer lemondása a műtét előtt 2 nappal a K-vitamin belsejében történő beadásával lerövidítheti ezt a veszélyes időszakot.₁2,5 mg-os dózisban. A művelet után folytatódik az AKND vétele. A thromboemboliás szövődmények fokozott kockázatával a heparint az ACND abbahagyásának idejére írják fel, amíg az INR terápiás értékei vissza nem állnak (az alkalmazás jellemzői a thromboemboliás szövődmények kockázatától függenek). Fogászati ​​eljárásokhoz általában elegendőek a helyi vérzéscsillapító szerek (aminokapronsav, tranexaminsav).

Az AKND-k átjutnak a placentán, és korai abortuszt, embriopátiát és koraszülést okozhatnak. Az embriopathia kialakulásának kockázata különösen magas a terhesség 6. és 12. hete között, de később is fennáll. Az AKND szülés előtti alkalmazása összefügg az újszülött koponyaűri vérzésének kockázatával. Ezért nem javasolt az AKND felírása a terhesség első trimeszterében és 4-6 héttel a szülés előtt; ha lehetséges, kerülni kell őket a terhesség alatt.

Ha az AKND megszüntetése a trombotikus szövődmények kockázatának jelentős növekedéséhez vezet, akkor javasoljuk az UFH terápiás dózisának subcutan alkalmazását az APTT vagy LMWH ellenőrzése alatt a terhesség első trimeszterében, az AKND a II és III trimeszterben 36-38 hétig, majd heparin terápiás dózisának alkalmazása legfeljebb szülés vagy császármetszés előtt. A varfarin gyakorlatilag nem jut át ​​az anyatejbe, és alkalmazása nem tekinthető a szoptatás akadályának. Szoptató anyáknál kerülni kell a túlzott antikoagulációt; a gyermekben az antikoaguláció mértékének értékelése nem szükséges.

A cselekvés mechanizmusa

Hatásuk mechanizmusa összefügg a K-vitamin epoxid-reduktáz gátlásával, amely megakadályozza a K1-epoxid helyreállítását a K-vitamin aktív formájába, és blokkolja a II, VII, IX, X faktorok szintézisét. Így gátolják a májban a K-vitamintól függő protrombin szintézisét, valamint a prokonvertin és számos más tényező (ezeknek a tényezőknek a tartalma a vérben csökken). A heparinnal szemben a közvetett antikoagulánsok csak egy egész szervezetben hatékonyak. Az AKND gátolja azt az enzimet, amely a K-vitamint epoxi formájává alakítja, ami számos májban képződő koagulációs faktor (protrombin, VII, IX és X) karboxilezéséhez szükséges. Ennek eredményeként részben dekarboxilezett fehérjék szintetizálódnak csökkent koagulációs aktivitással. Ezzel együtt gátolják az antikoaguláns tulajdonságokkal rendelkező C és S fehérjék karboxilezését..

Az AKND fogadására adott választ meghatározó tényezők:

• genetikai;
• az alapbetegségek és az ezzel járó betegségek jellege;
• kölcsönhatás más gyógyszerekkel;
• étrend jellemzői;
• a laboratóriumi ellenőrzési módszerek pontatlansága (például lupus antikoaguláns jelenlétében);
• az orvosi ajánlások be nem tartása.

Az AKND hatását gyengítő tényezők:

• megnövekedett K-vitamin bevitel az élelmiszerből (beleértve az étrend-kiegészítőket is);
• gyógyszerkölcsönhatások (fokozott kötés a belekben, citokróm P450 indukciója a májban, egyéb mechanizmusok);
• krónikus alkoholizmus (fokozott májelszámolás);
• genetikai rezisztencia;
• csökkent a véralvadási faktorok és a K-vitamin katabolizmusa (hypothyreosis).

Az AKND hatását fokozó tényezők:

• elégtelen K-vitamin bevitel étkezésből (parenterális táplálás);
• a K-vitamin elégtelen felszívódása a belekben (malabszorpciós szindróma, az epeutak elzáródása);
• gyógyszerkölcsönhatások (az AKND metabolizmusának gátlása, a K-vitamin kialakulásának gátlása a belekben, egyéb mechanizmusok);
• genetikai jellemzők (a IX-es koagulációs faktor propeptid mutációja);
• a véralvadási faktorok szintézisének károsodása (májbetegség);
• a véralvadási faktorok és a K-vitamin fokozott katabolizmusa (hipermetabolikus állapotok - láz, hyperthyreosis).

A warfarin a legstabilabb antikoaguláns hatást és a legnagyobb biztonságot nyújtja az egyéb AKND-vel összehasonlítva. Ebben a tekintetben a klinikai gyakorlatban a legszélesebb körben használják.

Az AKND adagolásának jellemzői:

• A kezelés kezdetén a gyógyszereket átlagos fenntartó dózisban kell felírni (warfarin esetében kb. 5 mg). Az INR ≥2 4-5 nap múlva várható. Időseknél, alultápláltsággal, máj- és vesebetegséggel, az AKND hatását fokozó gyógyszerek alkalmazása, a vérzés fokozott kockázata alacsonyabb kezdő adagokat alkalmaz. Az elért INR függvényében az AKND dózisa növelhető vagy csökkenthető..
• Az INR-t a kezelés megkezdése előtt, majd naponta határozzuk meg, amíg a mutató terápiás értéke két egymást követő napon megmarad. Az elkövetkező 1-2 hétben az INR-értéket ajánlott 2-3 r / hét, majd ritkábban meghatározni (a gyakoriság az eredmény stabilitásától függ). A kívánt INR-értékek fenntartása mellett a meghatározások gyakorisága 1 r / hó-ra csökken. Az INR további ellenőrzésére van szükség károsodott májműködés, interakciós betegségek előfordulása, az AKND hatékonyságát befolyásoló gyógyszerek alkalmazása, az étrend kifejezett változásai (különösen a saláták és zöldségek) és az alkoholfogyasztás jellege esetén. Amikor az AKND dózisa megváltozik, ismét meg kell határozni az INR értékét.

Ha az antikoagulánsok gyors hatásának megkezdésére van szükség, akkor az AKND-vel egyidejűleg direkt hatású gyógyszereket (a heparin terápiás dózisa) írnak fel. A heparin legkorábban 4 nap elteltével törölhető, és csak akkor, ha az AKND stabil terápiás hatása érhető el (INR a terápiás tartományban két egymást követő napon).